Bolsas de conteo seguro para disminuir eventos adversos
El oblitoma es un evento adverso serio, habitualmente subreportado. El costo de un incidente por oblitoma es siempre sustancial:
• Por la morbilidad e incluso mortalidad que puede ser consecuencia de este evento adverso, con consecuencias físicas y sicológicas para el paciente.
• Por el costo reputacional para la institución y el equipo de salud.
• Por el costo financiero como consecuencia de la necesidad de nuevos procedimientos asociados, diagnósticos y terapéuticos, y por los reclamos legales consiguientes.
La mayor parte de estos incidentes son debido a la persistencia de gasas o compresas en la cavidad abdominal.
Si bien existen factores de riesgo, ninguna cirugía escapa a la posibilidad de olvidar un cuerpo extraño.
Los errores humanos y del sistema contribuyen considerablemente a la aparición de estos eventos.
El conteo correcto sigue siendo la mejor herramienta. Si bien el doble conteo y control del material aseguraría teóricamente la ausencia de error, las fallas en el conteo se siguen produciendo.
Los “falsos correctos” en el conteo son los responsables de la mayor parte de estos incidentes. Las causas más comunes de las fallas en el conteo incluyen distracción, multitarea, no cumplimiento del procedimiento y presión de tiempo.
El oblitoma es un evento teóricamente prevenible y que “no debería existir”
Es el resultado básicamente de un error en el sistema de salud, si bien el factor humano individual tiene también incidencia.
Las estrategias para prevenir los incidentes por compresas o gasas retenidas son un marcador de calidad quirúrgica. La introducción de las bolsas de conteo seguro para gasas y compresas, contribuye y facilita la estrategia de prevención de este incidente adverso.
- Considerando que en Uruguay no se cuenta con un protocolo nacional sobre el tema, el peligro de incurrir en errores de conteo aumenta, sobre todo teniendo en cuenta que los profesionales de la salud tienen multiempleo y se desempeñan en diferentes nosocomios. En ese sentido el uso de las bolsas para conteo de material blanco puede contribuir a minimizar el riesgo que supone el error humano en estos casos.
Las bolsas de recuento facilitan al personal el manejo y control del material blanco utilizado en la cirugía, convirtiéndose en una herramienta más para prevenir el oblitoma, especialmente en la cirugía compleja.